العلاج الجدلي السلوكي Dialectical Behavior Therapy

هشام الشيخ

أبريل 14, 2023

8 دقائق

من الأهمية بمكان تناول العلاج الجدلي السلوكي كونه يتبع الموجة الثالثة للعلاج المعرفي السلوكي، لعلنا نقف على توسيع مدركاتنا حول مفهوم هذا العلاج، ونشأته، وما يتضمن من مراحل، وتقنيات، وأشكال.

نشأة وتطور العلاج الجدلي السلوكي (DBT):

يشير أبو زيد (2017) أن العلاج السلوكي الجدلي وضع لأول مرة باستخدام النظرية البيولوجية الاجتماعية Theory Biosocial لعلاج الأفراد ذوي اضطراب الشخصية الحدية الذين لديهم أفكار انتحارية بشكل مزمن، ثم أجريت العديد من البحوث للتحقق من فاعلية العلاج السلوكي الجدلي في علاج اضطراب الشخصية الحدية، وكانت النتائج فعالة، حتى إن الدليل التشخيصي الاحصائي أوصى باستخدام هذا المدخل في علاج اضطرابات الشخصية الحدية (ص.11).

حسب محروم والخوالدة (2021) ولد العلاج الجدلي السلوكي من أفكار مارشا لينهان Linehan Marsha، الطبيبة النفسية وأستاذة علم النفس في جامعة واشنطن، وهي مؤلفة لكتاب وصف العلاج المرفق بدليل للتدريب على مهارات العلاج السلوكي الحالي، حيث استخدمت هذا الأسلوب والذي يعتمد على نظرية اجتماعية حيوية في علم منشأ الأمراض النفسية، مبادئ العلاج المستمدة من نظرية التعلم، وعلم النفس الاجتماعي، وغيرها من مجالات العلوم النفسية، وتلك المستمدة من الفلسفة الجدلية، في علاج الأفراد الذين يعانون من اضطرابات الشخصية الحدية والذين يتسمون بالأعراض التالية:

(التقلبات الانفعالية والحساسية المفرطة، والتفكير الرمادي، والانفعالات المزمنة للأفكار، والخواء النفسي، أو محاولات الانتحار أو إلحاق ضرر بالذات، وفورات الغضب غير الطبيعية أو السوية والاندفاعات، وعدم الاستقرار المزمن في المزاج والسلوك، واضطراب الهوية الشخصية، والعلاقات السلبية مع الآخرين).

بعد ذلك تم استخدام هذا الأسلوب العلاجي في علاج مجموعة واسعة من الاضطرابات النفسية، بما في ذلك اضطرابات المزاج والاكتئاب ثنائي القطب، واضطرابات النطق، وضغوط ما بعد الصدمة، والقلق العام، واضطراب الهلع، واضطراب القلق الاجتماعي، واضطرابات الأكل، وتعاطي المخدرات، وإيذاء الذات، وخصوصاً في سن المراهقة، والمشكلات والصراعات الزوجية، والعلاقات السلبية مع الآخرين (ص.375).

وتشير لينهان Linehan (كما ورد في أبو عطية والشمايلة، 2017) أن العلاج الجدلي السلوكي هو نهج يجمع بين تقنيات العلاج السلوكي المعرفي وعناصر السلوكية والفلسفة الديالكتيكية. ويعني بالجدلية نوع من المنطق لإدراك أن هناك أكثر من حقيقة واحدة (أقطاب)، وتوليف هذه الحقائق يؤدي إلى التغيير المستمر. والمعالج في السلوكية الجدلية يهدف إلى استبدال التفكير الجامد “أبيض أو أسود”، والذي يسبب الصراعات، ويؤدي إلى معتقدات تمنع الفرد من الاستجابة بشكل خلاق في حالات الصراع. ويدرب العلاج الجدلي السلوكي على استخدام مهارات حل المشكلات، وحل الصراع عن طريق النظر إلى المعتقدات، ويعلم أنماط التفكير التي تساهم في العلاقات البينشخصية. وأن السلوكية الجدلية يمكن استخدامها مع حالات محاولة الانتحار لدى المراهقين والشراهة والسلوك المضطرب. علماً أن (مارشا لينهان) طورت العلاج السلوكي الجدلي لعلاج النساء المصابات باضطرابات الشخصية الحدية (ص.435).

وفي الحقيقة كما يشير أحمد (2020) فإن العلاج الجدلي السلوكي ليس فقط أحد أشكال العلاج النفسي، لكنه أيضاً فلسفة حياتية كاملة، في منتهى العمق ومنتهى الأصالة، والسر في ذلك يكمن في كلمة (الجدلي أو الجَدل) بفتح الدال معناه الحرفي هو المحاورة، بمعنى تبادل الحجج والجدال بين طرفين دفاعاً عن وجهة نظر معينة، والأصول الفلسفية لكلمة (جَدل) ترجع لهيغل وكارل ماركس في رؤيتهما للعالم على أنه مكون من مادة في حالة حركة دائمة، حركة تصاعدية متطورة تموت فيها ظاهرة لتحيا ظاهرة أخرى، وهناك أصول ومعانٍ إسلامية وصوفية كثيرة في فلسفة ابن خلدون لها علاقة بـ (الجَدل)، هذا غير الأصول الإغريقية واليونانية القديمة في فلسفة أفلاطون وغيره. (الجدْل) بتسكين الدال يعنى التضفير تضفير الشعر، إذ يتم تقسيم الشعر إلى جزئين (وأحياناً أكثر)، ويوضع من هذا على ذاك، وتدخل هذه في تلك، حتى تتكون ضفيرة جديدة وجميلة (ص.128).

تعريف العلاج الجدلي السلوكي (DBT):

يعرف العلاج الجدلي السلوكي على أنه مدخل علاجي وضعته عالمة النفس الأمريكية مارشا لينهان Linehan Marsha قائم على نظرية العلاج المعرفي والسلوكي، يهدف حسب لينهان وويلكس Linehan, Wilks (كما ورد في محروم والخوالدة، 2021) إلى تعليم الفرد خفض أو تعديل الانفعالات الحادة أو المتطرفة، والعمل على خفض السلوك السلبي المرتبط بالانفعالات وزيادة الثقة في انفعالاته وأفكاره وسلوكه، حيث يعتمد على ثلاثة أنماط رئيسة في العلاج ، وهي: العلاج الفردي، والعلاج الجماعي من خلال مجموعة المهارات والذي يعرف بالتدريب المهاري (التدريب على اليقظة العقلية، وفاعلية التعامل مع الآخرين، وتنظيم الانفعالات، وتحمل الإحباط) (ص.372).

ويعرفه تراسي سميث Tracy, Smith 2022)) بأنه برنامج علاج نفسي شامل قائم على الأدلة يستخدم نهجاً سلوكياً معرفياً، يساعد الناس على تحسين قدرتهم على تنظيم عواطفهم، والبقاء في الوقت الحالي، وإدارة العلاقات بفعالية وتحمل لحظات الضيق من خلال توفير الهيكل وتحسين مهارات التأقلم (para.1).  

أهداف العلاج الجدلي السلوكي (DBT):

يشير كلاً من سواليس وهيارد  Swales & Heard (كما ورد أبو زيد، 2017) أن العلاج الجدلي السلوكي يركز أو يهدف لتعليم الأفراد تعديل العواطف المتطرفة أو الزائدة عن الحد، وخفض السلوكيات السلبية الناتجة عن هذه الانفعالات، ويهدف أيضاً إلى تعليمهم الثقة في انفعالاتهم الخاصة، وفي أفكارهم، وفي سلوكياتهم، ويتم إنجاز هذين الهدفين من خلال الطرق العلاجية المتعددة ويعتمد العلاج السلوكي الجدلي على العلاج الفردي، والتدريب على مهارات اليقظة العقلية، والفعالية البينشخصية، وتحمل الضغوط والتنظيم الانفعالي والتدريب عبر الهاتف، واجتماع فريق التشاور (ص.12).

ويسعى العلاج الجدلي السلوكي DBT كما يشير سميث Tracy, Smith 2022)) إلى تقليل الاستجابات غير القابلة للتكيف مع تشجيع التأقلم الصحي، ويشجع الذهن لمواجهة الفراغ والانفصال عن الذات والآخرين، ومهارات التعامل مع الآخرين لمكافحة الوحدة، والتنظيم العاطفي لمعالجة المشاعر الغامرة وتحمل الضيق للحد من السلوكيات الاندفاعية والمدمرة. يحاول DBT أيضاً زيادة جودة حياة العميل بشكل عام، كما تشمل أهداف وغايات DBT الأخرى زيادة الثقة واحترام الذات والتحفيز (para.7).

مراحل العلاج الجدلي السلوكي (DBT):

يشير أبو حلاوة (2015) لأربع مراحل كما وضعها كل من لينهان وويلكس وهي:

المرحلة الأولى: تركيز العلاج على تهدئة العميل وضمان استقراره النفسي أولاً، ومن ثم تحقيق الضبط أو السيطرة السلوكية.

المرحلة الثانية: تجزئة أهداف التدخل التصويبي للسلوك لتحقيق:

• خفض فوري ومباشر في السلوكيات الوشيكة المهددة للحياة مثل المحاولات الانتحارية، وسلوك إيذاء الذات غير الانتحاري.
• خفض السلوكيات التي تتداخل بالتأثير السلبي على العلاج مثل: التغيب عن الجلسات العلاجية، السلوكيات التي يمكن أن تستنزف الطاقة النفسية للمعالج “الاحتراق”، رفض المشاركة في الخطوات الضرورية للتغيير المرغوب.
• تقليل السلوكيات التي تؤثر بالسلب على توجيه العميل وعلى جودة حياته مثل: تعاطي المخدرات، البطالة، والتشرد أو التسكع.
• زيادة السلوكيات الماهرة لتحل محل السلوكيات المختلة وظيفياً.

ويطلق على المرحلة الثانية في العلاج مرحلة تهدئة اليأس quiet desperation”، وفيها يتم السيطرة على الفعل وليس السيطرة على الانفعال، ويكون الهدف العلاجي في المرحلة الثانية أن يشجع العميل على الخبرة أو الشعور بكامل نطاق الانفعالات، وعادة ما يستفيد العملاء ذوو كرب ما بعد الصدمة من فنيات وإجراءات المرحلة الثانية.

المرحلة الثالثة: مرحلة تقليل مشكلات الحياة اليومية العادية.

المرحلة الرابعة: وتصمم لزيادة شعور العملاء بالاكتمال، وإيجاد البهجة والاستمتاع، و/أو تحقيق التسامي (ص.5).

مهارات العلاج المعرفي السلوكي (DBT):

تشير لينهان Linehan (كما ورد في أبو عطية والشمايلة، 2017) إلى عدة مهارات ينبغي التركيز عليها أثناء التدريب عليها أو عند تقديم العلاج وهي:

مهارة التأمل (اليقظة العقلية):

أحد المفاهيم الأساسية في العلاج الجدلي السلوكي، فهي تساعد المسترشد على قبول مشاعره، وتحملها في حالات الألم والضيق. ويعرف التأمل على أنه حالة من الوعي المتوازن الذي يجنب الفرد النقيضين. ومن الإفراط الكلي في الهوية الذاتية، وأن يتبع الفرد رؤية واضحة لقبول الظاهرة النفسية والانفعالية. ويعني الانفتاح على عالم الأفكار والمشاعر والأحاسيس المؤلمة، والخبرات غير السارة. وهو مجال مرن للقدرة العقلية التي لا ترتبط بوجهة نظر محددة، وتسمح للفرد برؤية جديدة لخبراته، وانفتاحه على كل الخبرات العقلية والحسية، ودون إصدار أحكام سلبية تحط من قيمة الفرد وخبراته. ويتطلب التأمل من الشخص السير وفق خطوات محددة تتمثل في مراقبة أفكاره ومشاعره السلبية، والانفتاح عليها ومعايشتها بدلاً من احتجازها. بالإضافة إلى عدم إطلاق أحكام سلبية تدين الذات أو التوحد المفرط مع الذات.

مهارة التعامل مع الآخرين والتسامح:

تركز هذه المهارة على أنماط الشخصية، وهي مشابهة لمهارة حل المشكلات. وتشمل استراتيجيات فعالة تتطلب من الفرد قول “لا”، والتعامل مع الصراع بين الأفراد. وتركز فعالية مهارة التعامل مع الآخرين على الحالات التي يكون الهدف فيها تغيير شيء ما، كأن يطلب فيها من الفرد القيام بشيء ما، أو مقاومة التغيرات بقول لا. والمقصود من التدريب على هذه المهارة هو تحقيق أقصى قدر ممكن من الفرص ليحقق المسترشد هدفه في حالات معينة دون إلحاق الضرر بالذات أو بالعلاقة مع الآخر. وتهدف المهارة إلى أن يحصل المسترشد على ما يريد، وتحقيق علاقة جيدة، وتحسين احترام الذات. ومن أساسيات هذه المهارة حصول الفرد على ما يريد عندما يسأل باستخدام خطوات ((DEARMAN، وكل حرف من هذا المختصر يدل على مهارة، وهي:

Dتصف الوضع الخاص بك.

E تعبر عن الحال والوضع الذي أنت فيه.

 Aتأكيد ما تريده بوضوح.

 Rتعزيز مكانتك من خلال التركيز على ما تريد وتجاهل ما لا تريد.

 Mالمحافظة على ما تريد وما وصلت إليه.

A الوثوق بالنفس حتى لو كنت لا تشعر بالثقة التامة.

 Nالتفاوض مع شخص تكون متردداً معه والوصول إلى حل مريح على طلبك.

مهارة الحفاظ على العلاقة:

تساعد هذه المهارة الفرد في الحفاظ على العلاقات سواء أكانت مع أصدقاء أم زملاء العمل أم الأسرة. وتتمثل بتعديل المحادثة، من خلال الآتي: اللطف باستخدام اللغة المناسبة والتعبيرات الجسدية واللفظية، وتجنب السخرية، وإطلاق أحكام نقدية، والاهتمام بما يقوله الشخص الذي يتحدث معك، والحفاظ على التواصل بالعين، وطرح الأسئلة، وتفهم وضع الشخص الذي أمامك وكيفية التعاطف معه، ومطابقة القول والمعرفة والانفعال، والأداء البسيط بأن تكون هادئاً ومريحاً أثناء المحادثة، وتستخدم الفكاهة والمرح.

مهارة تعرف العاطفة وتنظيمها:

للعواطف المقام الأول في العلاج، لأن تقلب العواطف ناتج عن تعرض الفرد لتدفق العواطف، وعجزه عن تنظيمها. وتنتج السلوكيات المحتملة عن محاولات الفرد لتنظيم التقلبات العاطفية، مثال ذلك أن يقوم الشخص بضرب الآخرين بعنف، عندما يشعر بالإرهاق مع الغضب. ويرى العلاج الجدلي السلوكي أن العواطف هي استجابة نظام متكامل، فهناك مشاعر وتغيرات في الدماغ، وتغيرات فسيولوجية مثل زيادة سرعة نبضات القلب، وهناك سلوك مرافق للعاطفة مثل الانسحاب مع الحزن، أو الهجوم مع الغضب (ص.435-436).

فنيات العلاج السلوكي الجدلي(DBT):

يشير أحمد (2020) لوجود عدة فنيات متضمنة في العلاج الجدلي السلوكي وهي:

اليقظة العقلية: وتهدف إلى تنمية أسلوب حياة العميل بالاعتماد على اليقظة العقلية مما يساعده على التخلص من اندفاعاته وتحسين مزاجه الشخصي، فيتم تدريبه على الوعي بمدركاته وأفكاره الداخلية وما يمر به من خبرات خارجية، ويتم استخدام “ماذا”، “كيف”، ويقصد بمهارة “ماذا” ما المواقف التي يتعرض لها المسترشد وطريقة تقييمه وملاحظته لها، ومهارة “كيف ” تشير إلى كيفية تعامل المسترشد مع تلك المواقف، ويتم تدريبه على عدم إصدار الأحكام، وتجنب التفكير المتطرف، واتسام سلوكياته بالمهارة (ص.128).

وتشير نانسي شيملبفينينغ Nancy Schimelpfening 2022)) إلى تمرين مهارة اليقظة: انتبه إلى أنفاسك، لاحظ الإحساس بالاستنشاق والزفير، راقب بطنك يرتفع وينخفض وأنت تتنفس (para.2).

التنظيم الانفعالي: وفيها يدرب المسترشد على فهم الطبيعة التكيفية للانفعالات، وتميز الأحداث التي تزيد من الاستثارة الانفعالية وفهم الاستجابة السلوكية لبعض الخبرات الانفعالية، وتهدف تلك الفنية إلى تنمية القدرة على عدم إصدار الأحكام السريعة طبقاً للانفعالات الإيجابية والسلبية وتقليل القابلية السريعة للتأثر والمعاناة العاطفية (ص.128).

وتشير نانسي شيملبفينينغ Nancy Schimelpfening 2022)) لتمرين التنظيم الانفعالي وهو الإجراء المعاكس: حدد ما تشعر به وافعل العكس. إذا كنت تشعر بالحزن وتريد الانسحاب من الأصدقاء والعائلة، فضع خططاً لرؤية أحبائك (para.2).

تحمل الضغوط: تدريب المسترشد على مزيد من الطرق الفعالة لمواجهة الضغوط والانفعالات السلبية وذلك بتدريبه على عدم انتقاد ظروفه الحياتية التي يعجز سريعا عن تغيرها، وتندرج تحت تلك المهارة عدة مهارات: كتهدئة الذات، وتحسين اللحظة، وتقييم الإيجابيات والسلبيات (ص.128).

وتشير نانسي شيملبفينينغ Nancy Schimelpfening 2022)) لتمرين تحمل الضغط وهو وضع جسدك في المسؤولية: الجري صعوداً وهبوطاً على الدرج. إذا كنت في الداخل، اذهب للخارج. إذا كنت جالساً، انهض وتجول. الفكرة هي تشتيت انتباهك عن طريق السماح لعواطفك بتتبع جسدك (para.2).

 الفعالية البين شخصية (فعالية التعامل مع الآخرين): وتقوم على أساس تدريب المسترشدين على فهم احتياجاتهم الشخصية وتحقيق التوازن بينها، وإقامة علاقات اجتماعية إدارتها بكفاءة بالتدريب على حل المشكلات ومواجهة التوقعات السلبية عن الذات والآخرين وتقدير الذات (ص.129).

وتشير نانسي شيملبفينينغ Nancy Schimelpfening 2022)، para.2) لاستخدام اختصار GIVE لتحسين العلاقات والتواصل الإيجابي وهو:

الحرف   الدلالة

G لا تهاجم أو تهدد أو تحكم على الآخرين.

I أظهر الاهتمام بمهارات الاستماع الجيدة (لا تقاطع شخصاً آخر للتحدث).

V اعترف بأفكار ومشاعر الشخص الآخر.

E حاول أن يكون لديك موقف سهل (ابتسم كثيراً وكن لطيفاً).

الجدلية: وتعني تعريف المسترشد بأن الأفكار التي تبدو متناقضة ظاهرياً يمكن تحقيق الترابط بينها (ص. 129).

أشكال العلاج الجدلي السلوكي :(DBT) 

يشير فريق مؤسسة كليفلاند كلينك Cleveland clinic 2022)) لوجود ثلاثة أشكال للعلاج الجدلي السلوكي وهي:

أولاً: العلاج الجدلي السلوكي DBT الفردي: يتضمن علاج DBT الفردي جلسات أسبوعية مع معالجك، تستغرق كل جلسة حوالي 40 دقيقة إلى 60 دقيقة. وجلسات العلاج DBT الفردية لها الأهداف التالية:

• للمساعدة في الحفاظ على سلامتك عن طريق الحد من السلوكيات الانتحارية وإيذاء النفس، إن أمكن.
• للحد من السلوكيات التي تعترض طريق العلاج المنتج.
• لمساعدتك في الوصول إلى أهدافك وتحسين نوعية حياتك من خلال معالجة ما يعيق تقدمك، مثل حالات الصحة العقلية أو مشكلات العلاقات.
• لمساعدتك على تعلم مهارات جديدة لتحل محل السلوكيات غير المفيدة.

سيطلب منك معالجك على الأرجح الاحتفاظ بمذكرات لتتبع مشاعرك وأفعالك والبحث عن أنماط السلوك، ستحضر هذه اليوميات معك إلى جلساتك حتى تتمكن أنت ومعالجك من تحديد ما يجب العمل عليه في كل جلسة.

ثانياً: تدريب مهارات DBT في مجموعات: في هذه الجلسات، سوف يعلمك المعالج الخاص بك المهارات في إطار المجموعة، لا ينبغي الخلط بين هذا وبين العلاج الجماعي حيث تناقش مشاكلك مع الآخرين. فالمجموعة هنا تبدو وكأنها عبارة عن دروس يتعلم خلالها المشاركون أربع مجموعات من المهارات المهمة: اليقظة العقلية، والفعالية الشخصية، وتنظيم الانفعال، وتحمل الضغط.

ثالثاً: التدريب في الأزمات عبر الهاتف: غالباً ما يتضمن DBT تدريباً في الأزمات عبر الهاتف لدعمك في حياتك اليومية. هذا يعني أنه يمكنك الاتصال بمعالجك في أوقات معينة للحصول على الدعم بين الجلسات (para.4).

ختاماً:

العلاج الجدلي السلوكي هو شكل من أشكال العلاج المعرفي السلوكي في موجته الثالثة، ينطوي العلاج الجدلي السلوكي على تعلم التعامل مع المشاعر غير المريحة (وقبولها على أنها حقيقة) والتي تؤدي لسلوكيات غريبة، يتضمن فنيات اليقظة وتحمل الضغوط وفعالية التواصل مع الآخرين والتنظيم الانفعالي، له عدة أشكال هي العلاج الفردي والعلاج بالمجموعات والمشورة عبر الهاتف.

المراجع:

• أبو حلاوة، محمد. (2015). نشأة وتطور العلاج الجدلي السلوكي. شبكة العلوم النفسية العربية
• http://www.arabpsynet.com/Documents/Doc.AbouHalawa-DialecticalBehaviorTherapy.pdf
• أبو زيد، أحمد. (2017). فاعلية التدريب على اليقظة العقلية كمدخل سلوكي جدلي في خفض صعوبات التنظيم الانفعالي لدى الطالبات ذوات اضطراب الشخصية الحدية وأثره على أعراض هذا الاضطراب. مجلة الإرشاد النفسي، 51 (1)، 1-68. دار المنظومة.
• أبو عطية، سهام، الشمايلة، آلاء. (2017). فاعلية الإرشاد الجمعي المستند إلى العلاج الجدلي السلوكي في خفض الاندفاعية والسلوك التخريبي لدى طالبات الصف العاشر. المجلة الأردنية في العلوم التربوية، 13 (4)، 433 – 448.
• أحمد، معتز. (2020). فاعلية برنامج إرشادي سلوكي جدلي في خفض حدة اجترار الذات لدي عينة من طالب الجامعة. مجلة كلية التربية بجامعة عين شمس، 44 (4)، 113-188.
• محروم، مريم، الخوالدة، صالح. (2021). العلاج الجدلي السلوكي: مدخل علاجي واعد. مجلة علوم الإنسان والمجتمع، 10 (2)، 367-409.
• Nancy, Schimelpfening. (2022). What Is Dialectical Behavior Therapy (DBT). Verywell mind https://www.verywellmind.com/dialectical-behavior-therapy-1067402
• Tracy, Smith. (2022). Dialectical Behavior Therapy (DBT). The recovery village https://www.therecoveryvillage.com/treatment-program/addiction-therapies/dialectical-behavioral

هشام الشيخ

أبريل 14, 2023

7 دقائق

عن الكاتب

هشام الشيخ

باحث في الإرشاد النفسي